○ 국내여행 일정표

○ 참여자 신청서

※ 3명이상 참여하는 경우 참여신청서를 1장 더 쓰되 신청인과 실제 참여자만 작성

자산형성지원사업 정서지원프로그램 참여 신청서
통장 가입자	성 명		생년월일					휴대전화	- -
								전화번호	- -
	주 소							전자우편	@
실제 참여자	참여자1 성명		생년월일					휴대전화	- -
	신청인과 관계							전화번호	- -
	주 소							전자우편	@
	참여자2 성명		생년월일					휴대전화	- -
	신청인과 관계							전화번호	- -
	주 소							전자우편	@
참여통장	□ 희망키움통장Ⅱ(주거･교육 수급자 및 차상위자)						□ 내일키움통장(자활사업참여자)
	□ 희망키움통장Ⅰ(생계･의료 수급자)						□ 청년희망키움통장(생계 수급 청년)
	□ 통장 가입연월 : 년 월					□ 사례관리기관 : 지역자활센터
	□ 자산형성지원사업 본인 입출금 계좌 (* 통장사본 제출) (은행명) (계좌번호)
참여희망 프로그램 *중복불가	□ 해외여행			□ 국내여행
	□ 여가활동			□ 주거환경개선 ※희망키움통장Ⅰ 2년 이상 또는 청년희망키움통장 1년 이상 유지 대상
기타정보	압류/가압류 경험		□ 여 □ 부
	가구 형태(특징)		□ 1인 가구 □ 부부 □ 부부+자녀 □ 한부모+자녀 □ 3세대(조부모+부모(부부)+자녀) □ 조부모+손자녀 □ 형제자매 □ 기타
	만18세 미만 자녀 유무		□ 유( 명, 만 세) □ 무
	자산형성 저축목적
신청사유	※ 구체적으로 작성(선정심사 시 활용), 별지 작성 가능
위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 : (인) ※ 신청자 본인의 서명 또는 도장 날인 필 대구광역자활센터장 · 한국자활복지개발원장 귀하
★ 구비서류 <공통> - 개인정보 수집 및 활용 동의서(*참여자 1인당 1개 동의서 작성) - 법정대리인 동의서(대리인 신청 시) - 통장사본 <「해외 및 국내여행, 여가활동」 동반가족 신청 시> - 가족관계증명서 <주거환경개선 프로그램> - 집 내부 사진(개선하고자 하는 부분) ※ 유의사항 1. 가구당 1개 프로그램 신청이 가능하며, 국·내외 여행은 가구당 최대 2인까지, 여가활동은 가구당 최대 4인까지 지원 가능합니다. 2. 본 사업은 보건복지부(★)에서 시행하는 자산형성지원사업 가입·유지자만을 대상으로 합니다. 3. 신청자 수 및 심사를 통해 선정되지 못한 경우 참여하지 못할 수 있습니다. 4. 신청자는 참여가 확정된 후 사업진행 기관(지자체, 한국자활복지개발원, 광역/지역자활센터 등)과 연락관계를 가지며, 선정 후 필요시 사전교육 등 정해진 모임 및 프로그램에 참석하여야 합니다. 연락이 불가하거나 불참 시 프로그램에 참여하지 못할 수 있습니다.

○ 정서지원 프로그램 참여자 체크리스트

신청자  정보 ※ 신청서 작성자와 동일한 사람으로 작성

성명
휴대전화

항목		내용
1. 자산형성지원 사업 통장 가입기간		□ 1년 □ 1년 6개월 이상 □ 2년 □ 2년 이상 □ 2년 6개월
2. 미납횟수		□ 0회 □ 1회 □ 2회 □ 3회 □ 4회 이상
3. 자산형성 노력		□ 유 - 자산형성지원 사업 외 저축을 하고 있다 : 가입기간 ____개월, 월 ____원 □ 무 - 자산형성지원 사업 외 저축을 하고 있지 않다
1. 최근 2년간 자기개발 교육		□ 유 □ 무
2. 자립역량 교육		□ 1회 □ 2회 □ 3회 □ 4회
1. 가구특성		□ 1인 가구 □ 부부 또는 부부+자녀 □ 한부모가정 □ 다문화 가구 □ 새터민 가구 □ 장애인 가구 □ 조손 가구 □ 3세대가구(조부모+부모+자녀) □ 소년소녀가장(만 18세 미만자가 실질적으로 생계책임) 가구 □ 기타 특성이 있는 가구( )
관광/여가 추가정보	1. 최근 2년간 관광 및 여가 경험빈도	□ 유 : O 0회 O 1~ 2회 O 3~4회 O 4~5회 O 6회 이상 □ 무
		※ ‘유’ 선택한 경우 가장 최근 관광 경험 □ 국내관광 □ 해외관광 (중복체크 가능)
주거 추가정보	1. 주거형태	□ 아파트 □ 다가구주택 □ 연립주택 □ 단독주택 □ 기타
		□ 자가 □ 전세 □ 월세 □ 공공임대 □ 기타
	2. 개보수 희망 장소	□ 거실 또는 방 □ 화장실 □ 주방 □ 샤시 □ 기타
	3. 현재 살고 있는 주택에서의 거주기간	______년

※ 필수 제출서류 발급 방법

- 체크리스트로 대상자 선발하되 최종 선정된 대상자는 아래 필수 서류 제출

※ 기제출한 참가신청서 정보와 증빙서류 정보가 다를 경우, 최종 참가자에서 탈락 할 수 있음을 반드시 공지

구분	발급대상	서류명	발급처
필수서류	신청자	가족관계증명서	주민센터 온라인포털 정부24
해당 경우 제출	해외여행 신청자	출입국사실증명서
	한부모가정	한부모가족 증명서
	다문화가정 (국적미취득자)	외국인등록증사본
	새터민	북한이탈주민등록확인서
	장애인	장애인증명서(확인서)

○ 개인정보제공동의서

개인정보 수집 및 활용 동의서

신청자 기본정보

통장구분

가입연월

성  명

생년월일

본인의 개인정보를 수집‧이용하거나 제3자에게 제공하고자 하는 경우에는 ｢개인정보 보호법｣ 제15조 제1항 제1호, 제17조 제1항 제1호, 제22조 제3항, 제23조 제1호, 제24조 제1항 제1호, ｢신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률｣ 제32조 제1항, 제33조 및 제34조에 따라 본인의 동의를 얻어야 합니다. 이에 본인은 보건복지부에서 시행하는 희망･내일･청년희망키움통장 사업의 참여자로서 자산형성지원사업 정서지원프로그램 사업을 위해 아래의 내용과 같이 본인의 개인정보를 수집‧이용하는 것에 동의합니다.

1. 수집‧이용에 관한 사항
수집‧이용목적	‣ 정서지원 프로그램 운영을 위한 본인 식별 ‣ 정서지원 프로그램 참여관련 안내 및 연락 등
수집‧이용할 항목	‣ 개인식별정보 ‑ 성명, 생년월일, 계좌번호 등 고유식별정보, 주소‧전자우편 주소, 전화번호 등 연락처 ‣ 개인식별정보 외에 신청서에 기재된 정보 또는 고객이 제공한 정보 ‑ 가족사항, 세대구성 등
보유‧이용 기간	위 개인정보는 수집‧이용에 관한 동의일로부터 동의 철회 시까지 보유‧이용할 수 있습니다. 단, 동의 철회일 후에는 위의 기재된 목적과 관련된 조사, 분쟁 해결, 민원처리, 법령상 의무이행을 위하여 필요한 범위 내에서만 보유‧이용됩니다.
동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익	위 개인정보의 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 동의 후에도 언제든지 철회 가능합니다. 단, 동의하지 않은 수집‧이용 목적과 관련된 상품과 서비스 이용 및 안내 등 편의는 제공받을 수 없습니다.
수집‧이용 동의 여부	위 목적으로 개인정보를 수집‧이용하는 것에 동의합니다. (동의함 □ 동의하지 않음 □)
고유식별정보 동의여부	위 목적으로 다음과 같은 본인의 고유식별정보를 수집‧이용하는 것에 동의합니다. 고유식별정보 : [성명, 생년월일, 계좌번호] (동의함 □ 동의하지 않음 □)

2. 제공에 관한 사항
제공 받는 자	‣ 정서지원 프로그램지원 사업에 필요한 업무처리를 위한 대상기관 ‑ 보건복지부, 지자체, 한국자활복지개발원, 광역자활센터, 지역자활센터 등 사업관련기관
제공받는 자의 이용 목적	‣ 정서지원 프로그램지원 사업 참여 조건 확인 및 선정 등에 필요한 업무 처리
제공할 개인정보의 항목	‣ 개인식별정보 ‑ 성명, 생년월일, 계좌번호 등 고유식별정보, 주소‧전자우편 주소, 전화번호 등 연락처 ‣ 개인식별정보 외에 신청서에 기재된 정보 또는 고객이 제공한 정보 ‑ 가족사항, 세대구성 등
변경에 관한 사항	위 제공대상 기관, 이용목적, 제공대상 항목 세부적 내용의 변경이 있을 경우에는 변경 내용을 전화 및 우편, 메일로 공지합니다.
제공받은 자의 개인정보 보유‧이용기간	개인정보는 제공된 날로부터 동의 철회 시 또는 제공된 목적을 달성할 때까지 보유･이용할 수 있습니다. 단, 동의 철회일 후에는 위의 기재된 목적과 관련된 조사, 분쟁 해결, 민원처리, 법령상 의무이행을 위하여 필요한 범위 내에서만 보유･ 이용됩니다.
동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익	위 개인정보의 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 동의 후에도 언제든지 철회 가능합니다. 단, 동의하지 않은 수집‧이용 목적과 관련된 상품과 서비스 이용 및 안내 등 편의는 제공받을 수 없습니다.
동의여부	위 목적으로 개인정보를 수집･이용하는 것에 동의합니다. (동의함 □ 동의하지 않음 □)
고유식별 정보 동의여부	위 목적으로 다음과 같은 본인의 고유식별정보를 수집･이용하는 것에 동의합니다. 고유식별정보 : [성명, 생년월일, 계좌번호] (동의함 □ 동의하지 않음 □)

본인은 본 동의서의 내용을 이해하였으며, 개인정보 수집‧이용 및 제공 관련 대상자 권리 안내문에 대해 자세히 설명을 듣고 수령하였습니다.

년      월      일

성명 :                 서명  또는  (인)

대구광역자활센터장 · 한국자활복지개발원장  귀하

<법정대리인 동의서>

[법정대리인동의서]

본인은 법정대리인으로 정서지원프로그램지원 사업 서비스 이용신청 및 정보제공에 동의합니다.

신청자 정보	성 명
	생년월일
법정대리인 정보 및 동의서	성 명
	연락처
	관 계

년      월      일

성명 :                 서명  또는  (인)

대구광역자활센터장 · 한국자활복지개발원장  귀하

○ 프로그램 참여 수기 [양식]

자산형성지원사업 정서지원프로그램 참여 수기
통장 가입자 (신청인)	성 명		생년월일			휴대전화	- -
						전화번호	- -
	주 소					전자우편	@
참여 프로그램	□ 해외여행			□ 국내여행
	□ 여가활동			□ 주거환경개선
참여 수기
위와 같이 제출합니다. 년 월 일 대구광역자활센터장 · 한국자활복지개발원장 귀하

○ 초상권 사용 동의서 [양식]

초상권 사용 동의서

신청자 기본

정보

성  명

생년월일

연락처

휴대전화

본인은 한국자활복지개발원(이하 ‘개발원’이라 칭함)의 프로그램 참여 시에 촬영된 사진 또는 영상물 등의 본인 초상권 저작물과 관련하여 아래와 같이 사용하는 것과 한국자활복지개발원에 귀속되는 것에 동의합니다.

동의 목적	‣ 본 동의는 개발원이 참여자의 얼굴 및 전신사진 또는 영상물을 촬영하거나 제출된 자료를 개발원이 사용하도록 허락한다. ‣ 미성년자 등과 같이 직접 권리를 행사할 수 없는 경우에는 보호자가 함께 동의하도록 한다.
저작권	‣ 촬영되거나 제출된 모든 촬영물의 저작권은 모두 개발원에 귀속된다.
초상권 저작물의 사용	‣ 개발원은 홈페이지, 정기간행물, 단행본, 홍보용 매체 등의 다양한 목적으로 사용할 수 있다. ‣ 촬영물은 비영리 목적으로 사용한다.
초상권 저작물의 합성, 수정 및 변경	‣ 개발원은 자료를 임의로 수정, 변경, 합성할 수 있으며 이에 참여자는 개발원의 행위에 대해 보상을 요구하거나 이의를 제기하지 않는다.

본인은 본 동의서의 내용을 이해하였으며,

사진 또는 영상물 등 촬영물 자료 활용에 대해 자세히 설명을 듣고 확인하였습니다.

년      월      일

성명 :                 서명  또는  (인)

대구광역자활센터장 · 한국자활복지개발원장  귀하